子宮腺肌症

子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成瀰漫或局限性的病變,與子宮內膜異位症一樣,屬於婦科常見病和疑難病。子宮腺肌病多發生於30~50歲左右的經產婦,但也可見於年輕未生育的女性,這可能與各種宮腔操作手術增多有一定關係。約15%的患者合併子宮內膜異位症,約50%合併子宮肌瘤。本病的治療可用藥物干預,也可行手術治療,但根治較難,只有患者絕經後子宮腺肌症方可逐漸自行緩解。故而臨床治療方案的選擇,需結合患者的年齡、症狀及生育要求進行個體化選擇。

本病屬於中醫“痛經”、“症瘕”、“不孕”的範疇。

基本介绍

  • 英文名稱:adenomyosis
  • 就診科室:婦產科
  • 多發群體:30~50歲經產婦
  • 常見病因:子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層導致病變
  • 常見症狀:經期延長、量多,月經前後點滴出血,痛經等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,預後,預防,

病因

子宮腺肌病病因至今不明。目前的共識是因為子宮缺乏黏膜下層,因此子宮內膜的基底層細胞增生、侵襲到子宮肌層,並伴以周圍的肌層細胞代償性肥大增生而形成了病變。
中醫認為本病由氣滯、寒凝、熱灼、氣虛、腎虛導致瘀血阻滯沖任、胞宮,經行不暢則痛經。瘀血阻滯沖任、胞宮為主要病機。

臨床表現

子宮腺肌病過去多發生於40歲以上的經產婦,但近些年呈逐漸年輕化趨勢,這可能與剖宮產、人工流產等宮腔手術增多有關。
1.症狀
(1)月經失調(40%~50%)主要表現為經期延長、月經量增多,部分患者還可能出現月經前後點滴出血,嚴重的患者可以導致貧血。
(2)痛經(25%)特點是繼發性進行性加重的痛經。常在月經來潮前一周開始出現,當經期結束痛經即緩解。痛經初期服用止痛藥物可以緩解,但隨著病情進展,痛經需要服用的止痛藥物劑量明顯增加,使患者無法耐受。
(3)其他大約有35%的患者無明顯症狀。
2.體徵
婦科檢查子宮常均勻增大呈球形,子宮腺肌瘤可表現為質硬的結節。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經期,子宮有觸痛感;經期,子宮增大,質地變軟,壓痛比平時更明顯;經期後,子宮縮小。子宮常與周圍尤其是後面的直腸粘連而活動較差。15%~40%合併子宮內膜異位症,約一半患者合併子宮肌瘤。

檢查

1.影像學檢查
是術前診斷本病最有效的手段。陰道超聲檢查敏感性達80%,特異性可達74%,較腹部探頭準確性高。子宮腺肌病時B超可見子宮均勻性增大,回聲不均;子宮腺肌瘤時B超可見子宮呈不均勻增大,局部隆起,病灶內呈不均質高回聲。MRI可在術前客觀的了解病變的位置及範圍,對決定處理方法有較大幫助。瀰漫性子宮腺肌症的MRI在T2WI上表現為子宮結合帶瀰漫性增厚;局限性子宮腺肌症在T2WI上表現為與結合帶信號相近的低信號腫塊影,邊界模糊。
2.血清CA125
部分子宮腺肌病患者血清CA125水平升高,這在監測療效上有一定價值。

診斷

根據典型病史及體徵即可作出初步診斷,結合影像學檢查,如盆腔或陰道B超、MRI,CA125等可診斷,確診需通過手術取得病變組織行病理學檢查。

治療

本病的治療手段較多,臨床決策需結合患者的年齡、症狀及生育要求進行個體化選擇。手術與藥物治療方案可同時選擇。
1.藥物治療
(1)對症治療對症狀較輕,僅要求緩解痛經者,可以選擇在痛經時予以非甾體抗炎藥如芬必得、消炎痛或萘普生等對症處理。
(2)假孕療法對症狀較輕,暫無生育要求及近絕經期患者,口服避孕藥或孕激素可以使異位的子宮內膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發展的作用。
(3)宮內節育器對月經量大、痛經,暫無生育要求者,可選擇上內含高效孕激素的節育器,通過其在子宮局部持續釋放孕激素以控制異位病灶發展,需在五年後取出或更換。
(4)假絕經療法(“藥物性卵巢切除”或“藥物性垂體切除”)術前縮小病灶以及術後減少復發的藥物。GnRHa注射,使體內的激素水平達到絕經的狀態,從而使異位的子宮內膜逐漸萎縮而起到治療的作用。套用GnRHa後可以使子宮明顯縮小,可以作為一部分病灶較大、手術困難的患者術前用藥。等到子宮變小後再手術,風險和難度會明顯下降。副作用會出現更年期症狀,甚至導致嚴重的心腦血管併發症及骨質疏鬆等,所以在套用GnRHa3個月後建議反向添加雌激素以緩解併發症。另外GnRHa費用較高,所以目前並不作為長期治療的方案,一旦停藥,月經恢復就可能導致病變的再次進展。
(5)中醫治療中醫認為子宮腺肌病與瘀血內阻有關,而血瘀的形成又與氣虛、寒凝、氣滯、痰濕等致病因素有關。所以在治療方面,既要以活血化瘀為原則,又要針對瘀血形成的原因及虛實的不同,予以兼顧。可口服化症止痛顆粒、散結鎮痛膠囊、丹莪婦康煎膏、少腹逐瘀丸等中成藥或根據個人情況調整的湯藥。也可用活血化瘀之中藥保留灌腸、貼敷及丹參注射液離子導入。也可在經前及經期針灸關元、合谷、三陰交等穴位或耳針取子宮、內分泌、肝等穴。
2.手術治療
手術治療包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術,保守手術包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除術、子宮內膜及肌層切除術、子宮肌層電凝術、子宮動脈阻斷術以及骶前神經切除術和骶骨神經切除術等。
(1)子宮切除術
適用於患者無生育要求,且病變廣泛,症狀嚴重,保守治療無效。而且,為避免殘留病灶,以全子宮切除為首選,一般不主張部分子宮切除。
(2)子宮腺肌病病灶切除術
適用於有生育要求或年輕的患者。因子宮腺肌病往往病灶瀰漫並且與子宮正常肌肉組織界限不清,因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留並利於術後妊娠是一個比較棘手的問題。
3.介入治療
選擇性子宮動脈栓塞術也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機制有:異位子宮內膜壞死,分泌前列腺素減少,緩解痛經,減少月經量,降低復發率;在位內膜側支循環的建立,可由基底層逐漸移行生長恢復功能。但子宮動脈栓塞術會影響子宮及卵巢的血運,從而對妊娠有不利影響。可能會導致不孕、流產、早產並增加剖宮產率。

預後

子宮腺肌病復發率較高,但進行子宮切除及絕經後疾病就可以得到根治。惡變率較低,與子宮腺肌病類似的疾病子宮內膜異位症,其惡變率國內報導為1.5%,國外報導為0.7%~1.0%。相比之下,子宮腺肌病發生惡變更為少見。

預防

1.做好計畫生育,儘量少做人工流產和刮宮。有婦科疾病及早就醫,避免過多宮腔操作。
2.月經期要做好自身的保健,不要做劇烈的活動,注意控制情緒,不要生悶氣,否則會導致內分泌的改變。經期禁性生活,可以在一定程度上減少子宮腺肌症的發生。
3.注意保暖防寒;調整自己情緒;飲食應富含足夠的營養,糾正偏食及不正常的飲食習慣,不宜貪食刺激性或寒涼食物等。

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