妊娠合併肝炎

妊娠加重肝臟負擔，妊娠合併肝炎孕婦死亡率增加，合併妊高征時產後出血發生率升高，並可導致流產、早產、死胎、死產，圍產兒死亡率增高。

主要臨床表現為，全身乏力、食欲不振、噁心嘔吐、腹脹、肝區隱痛或有低熱、皮膚一過性瘙癢。肝臟增大，有觸痛，重症者可叩有移動性濁音，肝臟進行性縮小，輕者有皮膚、黏膜黃染，重者進行性加深，皮膚黏膜有出血點，有肝性腦病史，神志不清、嗜睡、昏迷。

基本介紹

• 英文名稱：Pregnancy with hepatitis
• 常見症狀：全身乏力、食欲不振、噁心嘔吐、腹脹、肝區隱痛或有低熱、皮膚一過性瘙癢

病因及常見疾病

在妊娠早期患病，可加重妊娠反應，噁心、嘔吐均較重，甚至出現脫水、酸中毒。在妊娠晚期得病時，則妊娠高血壓綜合徵的發病率高，出現高血壓、浮腫、蛋白尿，甚至抽搐，可嚴重威脅母嬰生命。由於肝臟功能損害，機體內的凝血機制受影響，產後出血的發生率也較高。發生肝炎後未能充分休息和適當治療，產程中的出血和施用麻醉藥、產婦恢復遲緩，均可影響急性肝炎的痊癒，存在著轉變為慢性肝炎的可能性。此外，產後惡露延長、奶汁分泌不足、月經過多等情況也較多見。

孕婦患肝炎後對胎嬰兒也會產生影響。在妊娠早期得病時，新生兒的畸形率無明顯增加。但晚期患病時，早產、死胎、死產及新生兒的死亡率明顯增加。現已證實，無症狀的B肝抗原攜帶者，新生兒出生時呈抗原陽性者約5%～7%，可能是經胎盤傳播。如在妊娠後期患病，胎兒及新生兒的肝炎表面抗原的陽性率為20%～30%。嚴重問題是染上B型肝炎病毒的嬰兒中的大多數，在出生後不久即可發生病毒性肝炎，或表現為慢性的B型肝炎病毒攜帶狀態。後者中的少數孩子，他們血液中的肝炎病毒可消失，但多數則可在以後漫長的生命過程中變成慢性肝炎或肝硬化患者。

鑑別診斷

(一)妊娠劇吐引起的肝損害妊娠劇吐多見於第一胎孕婦，初為一般早孕反應，但逐日加重，至停經8周左右發展為妊娠劇吐，由於反覆嘔吐和長期飢餓，引起失水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者脈搏增速，體溫上升，血容量減少，甚至肝腎功能受損，出現黃疸，血膽紅質和轉氨酶增高(SB<68.4μmol/L，ALT輕度升高)尿中出現酮體、蛋白和管型。但在補充水分，糾正酸鹼失調及電解質紊亂後，病情迅速好轉，肝功能可完全恢復。肝炎病毒抗原系統血清學標誌可協助鑑別。

(二)妊高徵引起的肝損害妊高征的基本病理生理是全身小動脈痙攣，各臟器均可累及。當動脈痙攣致肝臟供血障礙可引起肝損害。此類患者在肝損前已有浮腫、高血壓、蛋白尿和腎功能損害。血清中ALT、AST、鹼性磷酸酶、膽紅素輕度或中度升高，肝臟可輕度增大和壓痛，也可出現腹水，但消化道症狀不明顯，一旦妊娠結束，可迅速恢復。

HELLP綜合徵是妊高征肝損的一種嚴重併發症，有溶血、肝酶升高及血小板減少三大特徵。臨床典型表現為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現黃疸、視力模糊。有時並發抽搐，牙齦出血和右上腹嚴重疼痛，也有嘔吐或上消化道出血或便血者。母兒圍產期病死率高。故凡是妊高征患者，均應常規檢查血小板和肝功能，以助於早期診斷與治療。

(三)急性脂肪肝本病少見，發病率為1/萬，常發生在妊娠35周后的初產婦。其臨床表現與爆發性肝炎極相似。早期僅有噁心、乏力、不適等一般症狀。伴有黃疸及上腹痛。1～2周后病情迅速惡化，出現少尿、DIC、肝腎衰竭、肝性腦病、昏迷和休克。化驗檢查白細胞計數明顯升高，血小板減少，凝血酶原時間延長，嚴重低血糖，血清膽紅素升高，但尿膽紅素陰性。ALT升高，但一般不超過500U，而急性肝炎常在1000U左右。B超可見肝區瀰漫的密度增高區，呈雪花狀強弱不等。正確的診斷應是肝臟組織學檢查，肝小葉結構基本正常，中央區肝細胞內充滿小的脂肪空泡呈蜂窩狀，肝細胞脂肪變性。而爆發性肝炎肝臟組織學檢查大片肝細胞小葉壞死，超音波示密集微波，示波衰減。

(四)妊娠期肝內膽汁淤積症(ICP)又稱特發性妊娠黃疸，是一種在妊娠期出現瘙癢及黃疸為特徵的合併症，占妊娠期黃疸的1/5，發病率僅次於病毒性肝炎。大多數學者認為雌激素升高是產生ICP原因，本病有家族性發生的傾向。臨床特點是在妊娠中、晚期出現全身瘙癢，繼而發生黃疸，持續至分娩後迅速消失患者一般情況較好，ALT及AST正常或輕度升高；血清總膽紅素升高，一般不超過85.5～137μmol/L(5～8mg/dL)，呈阻塞性黃疸表現，血中膽酸鹽明顯升高，可達正常的10～100倍，且較症狀出現早，具有較大診斷價值。

ICP對妊娠的影響主要是早產及胎兒宮內窘迫，可導致死胎、死產和產後出血的發生。本病易與妊娠期出現的伴有黃疸的肝病相混淆，應注意鑑別。

(五)藥物導致的肝損害 孕婦因服藥發生肝損害或(和)黃疸病例以較非妊娠期多，可能與雌激素影響膽紅素排泄有關。妊娠期易引起肝損害的藥物有氯丙嗪、巴比妥類鎮靜藥、三氯乙烯、氟烷等麻醉藥、紅黴素、四環素、異煙肼、利福平等。藥物性肝損患者均有用藥史而無病毒性肝炎接觸史，用藥後很快出現黃疸和肝損，常伴有皮疹、皮膚瘙癢、蛋白尿、關節痛、嗜酸性粒細胞增多，消化道症狀較輕，轉氨酶輕度升高，停藥後多可恢復。必須注意的是妊娠期使用四環素(日使用量>2g)數日，可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭，有時伴胰腺炎，嚴重消化道出血、休克和昏迷死亡。

檢查

實驗室檢查

1.周圍血象

急性期白細胞常稍低或正常，淋巴細胞相對增多，偶可有異常淋巴細胞，但一般不超過10%，慢性肝炎白細胞常減少。急性重症肝炎則白細胞總數及中性粒細胞百分比均可顯著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可減少。

2.肝功能試驗

(1)血清酶測定血清酶的種類繁多，主要檢查反映肝實質損害的酶類。根據國內經驗，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)羧門冬氨酸氨基轉移酶(AST)更靈敏，套用也更廣泛，雖然其特異性不強，但如能除外其他引起升高的因素，特別是當數值很高時(大於正常值10倍以上)，持續時間較長時，對肝炎的診斷價值很大。

AST有兩種，一種位於細胞質的ASTs，另一種為ASTm，存在於肝細胞線粒體中，重症肝炎時ASTm增加為主。由於ASTm的半衰期短於ASTs，故恢復也較早，急性肝炎中ASTm持續升高時，有變為慢性的可能。慢性肝炎中，ASTm持續增多時，應考慮為慢性活動性肝炎。

(2)其他凝血酶原時間及其活動度的測定可用於判定重症肝炎。如注射維生素K後仍明顯異常，常表示肝細胞組織嚴重受損，預後不良。此外如膽固醇、膽固醇酯明顯降低，亦常提示預後不良，血氨測定有助於肝性腦病的診斷。

血清學及病因學檢測

1.A型肝炎

(1)病原學檢查在潛伏期後期或急性早期，可檢測到HAV病毒與抗原。

(2)血清學檢查測定抗HAV抗體，常用RIA和EIA法，可分別測定抗HAVIgM和IgG抗體。抗HAV-IgM急性期病人發病第1周即可陽性，1～2月抗體滴度和陽性率下降，於3～6月後消失，因此對早期診斷十分重要，特異性高。抗HAV-IgG在急性期後期和恢復早期出現，持續數年或以上，主要用於了解過去感染情況及人群中免疫水平，對流行病學調查更有意義。

2.B型肝炎

HBV抗原—抗體的測定人體感染HBV後，血液中可出現一系列的HBV有關的血清學標誌，可作為臨床診斷和流行病學調查的指標。常用的標誌有HBsAg、HBcAg和HBeAg及其抗體系統。測定方法以RIA和EIA為最靈敏。

(1)HBsAg和抗-HBs的檢測HBsAg陽性是HBV感染的特異性標誌，其滴定度隨病情恢復而下降，慢性肝炎、無症狀攜帶者可長期檢出HBsAg，但HBsAg的滴度與病情無平行關係。HBsAg為病毒表面外殼，無傳染性。血清中抗-HBs陽性，提示有過HBV感染，它是一種保護性抗體，血清中出現陽性表示機體有免疫力，不易再次得B型肝炎。此外，B型肝炎預防接種後，檢測抗-HBs是評價疫苗效果的重要指標之一。

(2)HBeAg與抗-HBe的檢測由於HBeAg是核心抗原的成分，其陽性和滴度常反應HBV的複製及判斷傳染性的強弱。急性B肝時HBeAg呈短暫陽性，如持續陽性提示轉為慢性，在慢性HBV感染時，HBeAg陽性常表示肝細胞內有HBV活動性複製；當HBeAg轉陰時，伴抗HBe轉陽常表示HBV複製停止。抗HBe出現於急性B肝的恢復期，可持續較長時期。抗HBe的出現意味著血清中Dane顆粒少或無，傳染性低。

(3)HBcAg與抗HBc檢測套用電鏡和免疫酶染色技術可檢出肝細胞核內的HBcAg。一般認為，血清中無游離的HBcAg，故不能直接從血清中測定HBcAg，但可從血中找Dane顆粒，用去垢劑脫去Dane顆粒的蛋白外殼，暴露出HBcAg，以已知的抗HBc用酶標法可檢測HBcAg。HBcAg陽性表示HBV在體內複製，反映血清中Dane顆粒數量與DNA多聚酶關係密切。抗HBc包括抗HBc總抗體、抗HBcIgM、抗HBcIgG。抗HBc出現於急性B型肝炎的急性期，恢復後可持續數年或更長，滴度則逐漸下降。慢性HBV感染者，抗HBc持續陽性。單項抗HBc陽性表示過去可能感染過HBV，需與其他標誌結合起來判斷，分別測抗HBcIgM和抗HBcIgG更有意義。急性B肝病人抗IgM呈高滴度陽性，特別對於HBsAg已轉陰的病人(視窗期)，抗HBcIgM陽性可確診為急性B肝。抗HBcIgG出現時間較遲於HBcIgM，主要見於恢復期和慢性感染。

(4)前S₁、前S₂和PHSA受體(與多聚人血清白蛋白結合的能力)均為HBV的外殼蛋白，其陽性率和滴定度與HBsAg滴度、HBeAg、HBV-DNA呈正相關，可作為HBV感染的新標誌。血清中前S₁抗體陽性是急性B型肝炎早期診斷指標，因抗-前S₁在B肝潛伏期出現，前S₂抗體在病毒複製終止前出現，故血清中抗-前S₂是肝炎複製期的指標。

病毒標誌

(1)HBV-DNA的檢測套用DNA分子雜交和PCR技術測定，HBV-DNA陽性表示體內有HBV複製，對本病確診和抗病毒藥物療效考核有參考意義。

(2)DNA多聚酶檢測為HBcAg核心成分，DNA多聚酶(DNAP)陽性為HBV存在的直接標誌之一，並表示體內病毒在複製。

3.C型肝炎

現如今HCV體外培養系統還沒建立，還不知道HCV抗原的全部免疫學特徵，並由於病毒變異和血清標誌水平低微，故HCV的檢測困難。血清抗原低於現行方法的可檢出水平，只能檢出抗體。

(1)抗HCV檢測血清中出現HCV抗體可診斷為HCV感染。現如今抗-HCV試劑分別來自各個基因片段，存在著不同的敏感性和特異性，亦可能出現假陽性和假陰性。如抗體陽性不能區分是現症感染或是既往感染，不能確定感染已痊癒還是仍攜帶病毒具有傳染性，故對每一檢測報告的解釋，需要密切聯繫臨床，並要熟悉各種試劑的特點、意義、價值和限制。判定發生困難時，還需用PCR法檢測HCVRNA來確定。

(2)HCVRNA檢測檢測血清抗體不是病毒血症的直接證據，近年來採用反轉錄RNAPCR檢測血中HCV-RNA特異性強、敏感性高、陽性出現早。套用較廣，可檢測組織和體液中RNA，但操作程式較複雜，技術要求嚴，檢測成本高，只限於有條件實驗室進行研究。

4.丁型肝炎

HDV是缺陷性病毒，只能依附HBV感染而複製和表達。而丁型肝炎無特殊臨床特徵，遇下列情況應考慮：HBsAg攜帶者急性肝炎發作，急性肝炎有雙相轉氨酶升高，乙型慢活肝但無HBV複製，原有B肝合併重型肝炎或肝衰竭，主要診斷根據血清內病毒RNA、HDAg、抗HDV抗體和肝組織內HDAg和病毒RNA測定，但以血清學方法測抗原和抗體最普通。

(1)HDAg當患急性肝炎時，血清HDAg出現於潛伏期後期和急性期早期，以後很快消失，慢性感染時，用RIA或EIA的檢出率極低，但用免疫印漬法測定仍可檢出，或當抗HDV出現後轉陰，但肝臟內持續有HDAg。

(2)抗HDV分別測定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染時，臨床症狀出現數天后，抗HDV-IgM出現陽性，一般出現2～4周，抗HDVIgG隨後陽性。二者抗體的滴度一般不高。慢性HDV感染時，抗HDV-IgM持續陽性，並伴有高滴度的抗HDV-IgG。測定HDV-IgM不僅有助於早期診斷，其滴度的下降和增高，往往表示病情的緩解和進展。

(3)HDV-RNA用分子雜交技術、核酸印跡試驗或PCR法可測定血清和肝臟內病毒核酸的存在。

5.戊型肝炎

(1)糞便病毒檢測從潛伏期和急性期初期的病人糞便中，急性和恢復期血清處理後，可用免疫電鏡(IEM)檢測到27～34nm病毒樣顆粒。

(2)特異性抗體測定患者急性期血清內含有高滴度的IgM抗體，在恢復期病人血清內可測出低水平的IgG抗體。

治療原則

妊娠合併病毒性肝炎的孕婦，要積極治療，以預防向重症發展。在妊娠期，一定要充分休息，保證足夠的營養。孕婦患肝炎後要不要終止妊娠要慎重考慮。不要情緒悶郁思想過度緊張。切勿道聽途說，偏聽偏信自行醫治，也不應四出求醫，濫用中西“保胎”、“護肝”藥物。要尊重和相信科學，應該儘早去醫院診治，根據醫生的意見採取必要的措施。一般來說，為減少畸形，妊娠早期最好做人工流產術；妊娠的中期、晚期發病者，均不宜終止妊娠，因為此時套用任何藥物或進行引產，均加重肝臟的負擔。晚期患病對孕婦及胎兒影響較大，故宜加強治療，嚴密觀察，防止妊娠高血壓綜合徵的發生。分娩期應配新鮮血並預防產後出血。

由肝炎孕婦分娩的嬰兒，應採用勿與急性肝炎的母親密切接觸，勿予母乳餵養，而用人工餵養的辦法來減少嬰兒患肝炎的機會，嬰兒出生後，應立即注射B肝疫苗及B肝免疫球蛋白。