多囊性卵巢症候群

多囊性卵巢症候群最早是在西元 1935 年 Stein 及 Leventhal 兩位學者首度發表七例這種症候群，包括無月經 (amenorrhea) ，多毛症 (hirsutism) ，肥胖 (obesity) ，以及合併卵巢呈現多發性的囊狀腫大 (enlarged polycystic ovaries) 等症狀，將臨床症狀與多囊性卵巢做一個結合。

長久以來，關於所謂的多囊性卵巢症候群的診斷標準始終莫衷一是，因為這類病患的臨床症狀變化多端、表現也是相當的異質性。

基本介紹

• 中文名：多囊性卵巢症候群
• 時間：西元 1935 
• 包括：無月經，多毛症
• 緣由：包括LH大量分泌與胰島素阻抗

發病原因

PCOS的致病原因至今並沒有一致的結論，是一個謎樣的疾病，不過有兩項因素，包括LH大量分泌與胰島素阻抗，在這類病患是相當一致的現象，也被認為與PCOS之致病機轉有密切相關。目前LH會上升的原因並不清楚，有學者認為其基本原因發源於下視丘GnRH之分泌異常，GnRH之間歇分泌的頻率 (frequency) 與幅度(amplitude) 在這類病人常明顯增加，因而導致LH之分泌增加，然而另外也有證據顯示LH上升可能是結果而非原因；由於卵巢與周邊組織之雌激素，特別是雌素─醇 (estrone) 之大量增加，造成不正常回饋，而間接導致LH分泌異常而造成。無論如何，LH分泌的增加會刺激鞘膜細胞 (theca cell) 之男性素, 尤其是androstenedione之分泌增加，而男性素增加會抑制顆粒細胞 (granulosa cell) 中aromatase的活性，使男性素轉變為雌激素的過程受到抑制，因此濾泡成長也受抑制而萎縮，因而無法排卵。

至於PCOS病人的胰島素阻抗的原因也並不清楚，由於非肥胖之PCOS病人還是有胰島素阻抗的情形，因此胰島素阻抗可能是PCOS本身的缺陷。據研究其原因可能源於胰島素作用途徑中之異常，尤其是在胰島素與其接受體 (receptor) 接合之後的缺陷。事實上，我們可以觀察到PCOS多半發生於青春期前後，而青春期女孩不論將來正常與否，也常可見到類似PCOS的症候，據推測在青春期之初，間歇性的生長激素 (growth hormone; GH) 開始分泌，一方面會促進肝臟之第一型

似胰島素生長因子 (IGF-I) 之產生，且本身也造成胰島素的阻抗，因此提高血中胰島素值，而胰島素增加一方面減少肝臟之性荷爾蒙結合球蛋白（sex hormone binding globulin; SHBG）與減少似胰島素生長因子結合蛋白（IGFBP-I）之分泌，使IGF-I之生物活性變強。已有實驗證明，不論是IGF-I或胰島素都可以增強LH之作用而進一步刺激卵巢組織，促進鞘膜細胞之增生，而產生大量的男性素，這些男性素在周邊脂肪組織轉變為雌素一醇 (estrone)，大量而非周期性的雌素一醇與男性素不正常的回饋至中樞，使LH進一步異常上升，形成惡性循環。然而大部分青春期婦女這種現象在青春期過後會逐漸消失, 但是在有些具有潛在基因缺陷之婦女則會轉變為PCOS，因而疾病之各種症候持續進入成年。

因此總結來說，PCOS患者可能存在兩種基本的基因缺陷，其一是內在的胰島素阻抗，其二則是LH分泌或卵巢男性素的缺陷，而在LH上升與血中胰島素過高之共同作用下，導致PCOS之臨床與病理表征。

症狀

慢性不排卵與不孕症

(Anovulation and Infertility) ：

多囊性卵巢症候群最常見的症狀還是慢性不排卵與不孕症。 慢性不排卵的症狀包括：月經不規則，月經過少或無月經，其間或有偶發性的月經過多合併大量陰道出血。

這種月經的不規則，通常開始於初經，因為沒有排卵，所以月經來臨前的一些不適症狀比較不會出現；由於慢性不排卵，子宮內膜便暴露於長期動情素的單向刺激，而無黃體素的制衡，發生子宮內膜增生甚至子宮內膜癌的機率也就可能增高。 幸運的是：若發生子宮內膜癌，通常是屬於比較低度的細胞變化，同時期別也較早。

慢性不排卵表示卵巢濾泡生成的異常，即或偶有自發性的排卵，其卵子品質也會受到影響，受孕率也隨之下降，所以容易導致不孕。

臨床上發現多囊卵巢綜合症最大的特點就是雄性激素高，而女性的排卵卻因此而受到阻礙。受孕最重要的是需要卵子，而排卵障礙使之無法提高所需。不僅如此，排卵上的障礙還會因卵巢分泌的女性激素雌二醇的刺激，導致子宮內膜癌的發生。因此，多囊卵巢綜合症與生育有密切關係，一旦發現應及時治療。

雄性素過多

(Hyperandrogenemia) ：

1）、肥胖 (Obesity)— 大約有百分之四十的患者會有肥胖的症狀，這種肥胖與正常婦女的肥胖有些差異，正常婦女的肥胖是下半身的梨子型肥胖，而這些雄性素偏高的婦女肥胖常是上半身與腹部的蘋果型肥胖。

肥胖 (obesity) 會改變體內生物化學反應的途徑及新陳代謝之狀態，最常見的是引起胰島素抗性 (insulin resistance) 現象，而造成血中循環的胰島素濃度增加，胰島素本身可加速腦下垂體下垂體 LH 的分泌，也會抑制 IGFBP-l 之合成，所以因胰島素抗性所造成之高胰島素血症 (hyper-insulinemia) 會導致 LH 分泌增加及 IGFBP-l 之合成減少，而此二者都會促進卵巢雄性素的分泌，最後演變成 PCOS 。 另外，肥胖婦女之脂肪組織多，性腺外 ( 周邊組織 ) 的 E1 轉化作用 (extra-glandular-conversion of E1) 較頻繁，所以血中之 E1 濃度較高，也是造成 LH 分泌的原因之一。

此外，肥胖的人，因為容易增加由周邊脂肪組織將男性素轉化成動情素，也增加了慢性動情素刺激的機會，發生月經異常的比率就大為增加。

2）、多毛症 (Hirsutism)— 多囊性卵巢所導致的多毛症，主要是於身體的中線容易發現過多的毛髮生長，就其臨床表征而言，可能因種族而有不同的變異，例如西方人可能有百分之七十的多囊性卵巢症候群患者或有多毛或肥胖的症狀，反之，只有百分之十的東方人會出現明顯的多毛或肥胖等症狀。

3）、 痤瘡 (Acnes)— 對於一些經由傳統治療無效的痤瘡 (Acne) 患者，也常發現有多囊性卵巢症候群的存在。 這些痤瘡主要發生在臉部與恥骨聯合上方部位，其他常見的部位包括胸部，大腿內側與會陰部等。

4）、黑色棘皮病 — 雄性素過多症的另外一個常見的特徵就是所謂「黑色棘皮病」或「黑色角化病」 (acanthosis nigricans) ，也就是在全身，胯下，或有皺摺的皮膚處，呈現過度色素化 (hyperpigmentation) 的現象。

3、抗胰島素 (Insulin-resistance)

多囊性卵巢的患者，比較容易形成一種所謂類似糖尿病的狀況，這些病患在以後的日子裡，也比較容易罹患糖尿病。許多研究也顯示，多囊性卵巢症候群和肥胖、糖尿病，或是心臟血管疾病，有密切的關係。

診斷鑑別

PCOS是一種異質性疾病，因此學者們的診斷標準也各有不同，目前比較被建議的診斷項目包括，男性素過高、慢性無排卵、並且排除其它特定疾病，包括泌乳素過高，先天性腎上腺增生（CAH），分泌荷爾蒙的腫瘤，與庫欣氏症候群 (Cushing's syndrome) 等。至於黃體生成激素 （LH） 或LH/ FSH之比值雖然常常升高，以及卵巢常有之多囊狀變化，則因為並非PCOS所獨有，因此並不是診斷所絕對必需。　以LH的數值來說， 由於PCOS患者之LH分泌量經常會增加，因此檢測血清常可發現LH或LH/FSH會升高（特別是LH/FSH大於3 : 1時），不過應注意的是在生理狀態下，由於腦下垂體受到GnRH之間歇性（pulsatile）刺激，因此性腺激素（LH與 FSH）之分泌也是間歇性的，因此實際檢查時未必能剛好偵測到LH或LH/FSH上升的時候，另有些典型PCOS病人並無LH上升的現象，因此其數值沒有升高到應有標準並不代表不是PCOS。相反的，常常在泌乳素過高、荷爾蒙腫瘤、

庫欣氏症候群，與腎上腺增生時也會出現LH上升的情形，因此有不少學者並不建議使用LH/FSH當作診斷PCOS的標準。

另外以超音波檢查PCOS病人常可發現其兩側卵巢變大，在肥厚的卵巢鞘膜下有8至10個以上的小囊腫（cyst），排列呈項鍊狀，大約都在2~8mm的大小，卵巢的間質（stroma）則變厚， 稱之為『項鍊型卵巢』。但是由於這種卵巢的多囊狀（polycystic ovary; PCO）型態變化在具有正常月經的婦女當中也有20%左右會出現，當然出現時雖然卵子多，可是排列方式並不一樣，常是均勻分布，但偶爾被一般醫師誤以為是PCO，因此卵巢的囊狀變化並不適合用來作為診斷PCOS之唯一依據，事實上其它可能造成無排卵的疾病如泌乳素過高或腎上腺增生等，也同樣可以造成PCO的現象。

另外早在1980年以前, 學者就發現PCOS患者有胰島素過高血症 (hyperinsulinemia) 之現象，而這種表征與患者是否肥胖並無直接相關，也就是不論胖瘦之PCOS皆有胰島素阻抗，只是胖者更容易就是。此顯示PCOS本身具有胰島素阻抗之缺陷。事實上據估計，PCOS的病人將來出現NIDDM的比率是一般人的2倍，而高血壓與心臟血管疾病也明顯增加，因此PCOS患者，尤其是肥胖者，應檢測其葡萄糖耐糖狀態與胰島素之濃度以作為診斷與治療之參考。

PCOS患者男性素會升高，尤其是testosterone與androstenedione，有時候dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) 與DHEA也會上升。關於男性素過高，可以檢測testosterone 與DHEA-S，其中testosterone之分泌可以來自卵巢與腎上腺，而DHEA-S則大部分來自腎上腺，因此檢查testosterone與DHEA-S對於判斷男性素之來源有一定程度的幫忙。至於要排除庫欣氏症候群之可能可以檢查24小時尿液之cortisol總量（正常10~90mg），或是dexamethasone 壓抑測驗 （dexamethasone suppression test；1mg dexamethasone前一天晚上11:00口服，隔天早上8:00抽血檢查cortisol，如果大於2μg/mL則應進一步確定）。先天性腎上腺增生 (尤其是21-hydroxylase缺乏) 可以用 17-hydroxyprogesterone （17-OHP）來篩檢，必要時再以 ACTH 刺激測驗（ACTH stimulation test）來判別。此外由於男性素的上升與PCOS所可能伴隨之心血管疾病有關, 因此患者之血脂肪也應予以檢測。

疾病治療

PCOS之治療目標有數項，如下：　1.減輕體重。

2.治療月經異常與減少長期無排卵所造成之子宮內膜增厚或癌症變化的機會。

3.誘導排卵以治療不孕。

4.偵測與追蹤病人因PCOS所可能引發的代謝疾患如葡萄糖失耐、糖尿病、心血管疾病、高血脂症、與肥胖等。

5.治療多毛症。

無生育問題之PCOS患者

PCOS病患之治療必須配合病人之需要而定。如果患者沒有生育問題，或暫時不想懷孕，則治療目標將著重於維持子宮內膜周期性脫落，以避免子宮內膜增厚或癌症變化，並減低男性素值。在這種目標之下，治療的建議有:

(1)如果病人較肥胖，應鼓勵其減重。

(2)口服避孕藥。

(3)黃體素。

(4)治療多毛症 。

雌激素與黃體素，可以有效的抑制性腺激素的分泌，因而明顯減少卵巢與腎上腺男性素之分泌，同時可以維持正常月經。

如果患者多毛症較嚴重則可以使用拮抗男性素之藥物。

PCOS病人罹患葡萄糖失耐或糖尿病的機會比一般人大許多，而且病發時間也較早，因此尤其對於肥胖的PCOS病人宜定期半年或每年一次相關篩檢。另由於肥胖本身也會加重胰島素阻抗，而致男性素更高，因此應鼓勵患者減重，事實上據估計，減重10公斤可以使胰島素值下降40%，而G固醇值下降35%，許多病人即可恢復排卵。

近年來由於藥物的進步，PCOS的治療基本上是屬於藥物治療的疾病。不過外科手術治療依然是不應完全放棄的選擇。

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