兒科常規

病案記錄

病史詢問詳見病案記錄，但須注意下列兒科特殊要求。

1．個人史

(1)胎兒及圍產期情況；胎次、產次、足月否；生產情況；出生年、月、日及出生時體重，有無窒息、發紺、癱瘓、畸形，哭聲響亮或微弱。出生後有無出血、皮疹、吸吮力如何。母親妊娠健康情況，有無感染史、用藥、外傷史。新生兒或有相關疾病者應著重詢問。

(2)餵養史：人乳或人工餵養(乳類或乳方內容)，是否定時餵哺，有無溢奶或嘔吐，並詳詢其性質及時間，增加輔食情況。何時斷奶，現在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內患兒應著重詢問。

(3)發育史：何時頭能豎立、會笑、獨坐、站立、行走；出牙時間；何時會叫爸爸媽媽及說單句；家庭及學校生活能否適應；學習成績如何。3歲以內患兒或有發育落後者應分別著重詢問有關情況。

(4)生活習慣：起臥時間、活動、睡眠及大小便情況。

2．過去史

(1)傳染病史：是否患過或接觸過下列急慢性傳染病：麻疹、百日咳、猩紅熱、水痘、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、病毒性肝炎及結核等，記錄發病年齡、經過、併發症及其結果。注意腸道寄生蟲病史及驅蟲治療效果。

(2)過敏史：藥物(青黴素、磺胺藥等)、食物(乳類、魚蝦、蛋等)或其他過敏史及其主要表現。

(3)預防接種史：百日咳、白喉、破傷風、傷寒、副傷寒、乙型腦炎、麻疹、脊髓灰質炎、流腦、卡介苗等預防接種年月及其反應；結核菌素試驗實施年月及其結果。如受過血清治療，應敘述其時日、種類、及注射後反應。

3．家族史

(1)父母年齡、職業、及健康情況：是否近親婚配，母親生育次數，有無流產、早產、多胎或分娩過新生兒溶血症嬰兒等。

(2)兄弟姐妹情況兄弟姐妹各幾人，按順序註明各人年齡及健康情況；如死亡，應敘述死因。對家庭成員均須詢問有無肝炎、結核、變態反應性疾病或其他遺傳性疾病史。

(3)家庭環境：家庭經濟情況，住房面積及衛生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。

詳見醫護記錄篇體格檢查項下。檢查時應設法取得患兒合作，檢查順序應靈活掌握，原則是先查易受哭鬧影響的部位(如胸腹部)，後查對小兒刺激較大的部位(如咽喉部)，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉後進行。檢查中須著重下列各點：

1．一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓，必要時測量身長、頭圍、臂圍、坐高及上、下部量。

2．一般情況包括發育、營養、體位、表情、意識狀態、對周圍環境的反應能力、語言及智力發育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。

3．頭部毛髮色澤，有無脫髮、頭虱，頭顱有無畸形，顱骨有無軟化，囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動，有無皮脂溢出。口腔及咽部檢查，應注意舌象，黏膜顏色，有無潰瘍、假膜、麻疹黏膜斑及腮腺管口情況，牙齒數目，有無齲齒，齒齦和扁桃體情況。

4．胸部胸廓大小，有無畸形、肋骨串珠、郝里遜溝、肋間隙增寬或變窄、膨隆或凹陷，有無三凹征、心前區膨隆。可利用幼兒啼哭時檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導；嬰兒正常呼吸音亦甚響亮，類似成人的支氣管呼吸音。心臟檢查注意心尖搏動部位、範圍，心音節律及雜音。