基本介紹
飛機信息,事故數據,事故經過,事後救援,虛假報告,繼續搜尋,尋獲飛機殘骸,相關記錄片,調查,主要依據,事故原因分析,事故結論,
飛機信息
出事的飛機是一架波音737-4Q8，登記編號PK-KKW，製造於1990年。服務亞當航空公司之前，飛機已在7家其它的航空公司服役過，分別為Dan-Air、英國航空、大英航空公司、義大利National Jets、WFBN、義大利Air One及Jat Airways，使用過四個不同的登記號碼（PK-KKW在內）。飛機於出事前飛行了45,371小時，並於2005年12月25日取得了印度尼西亞運輸部的適航認證。
事故數據
日期2007年1月1日
類型機員失誤及導航系統故障
發生地印度尼西亞蘇拉威西島外海（ / 3.67889°S 118.15111°E）
罹難102
受傷0
機型波音737-400
經營者亞當航空公司
起飛地印度尼西亞泗水祝安達國際機場
目的地印度尼西亞萬鴉老薩姆·拉圖蘭吉機場
飛機註冊編號PK-KKW
乘客96
機組人員6
生還者0
事故經過
當天的當地時間12時55分，這架飛機於泗水祝安達國際機場起飛。有96名乘客（85個成年人、7名兒童和4個嬰兒），主要是印度尼西亞國民；唯一的外國人是美國的一家三口。預定在三小時後，即當地時間下午16時正抵達萬鴉老薩姆·拉圖蘭吉機場。但飛機於當地時間14時53分，於蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達螢幕上消失。而一個新加坡的探測衛星，則探測到飛機最後的飛行高度位於35,000英尺（10,670米）。
當時，該地區有暴風雨；雖然泗水機場曾給予警告，要求機員注意有關天氣情況。這架飛機於蘇拉威西島西部的望加錫海峽遇上時速達每小時70公里的側風，並在那裡改變航向向東，然後失去了聯繫。在最後的通話記錄中，飛行員報告說，側風來自左方，但航空交通管制聲稱風應該從右方而來。直至現在還不清楚這是否是事故原因，但它可能表明導航錯誤。
早前的報告指出，出事客機沒有發出求救信號，可能因為當時機組人員忙於應付緊急情況。
事後救援
虛假報告
在班機失蹤初期，一度傳出墜毀地點位於蘇拉威西（Sulawesi）的多山區域，印度尼西亞空軍派出上百人員搜尋和搶救。然而，救援隊在初步確定的失事地點並沒有發現航空器的殘骸。2007年1月2日，印度尼西亞交通部長哈他·雷迦薩（Hatta Radjasa）證實此為誤傳。空軍司令蘇仰度為此誤傳道歉。
繼續搜尋
截止2007年1月7日，查尋和救援隊共有3600名成員。新加坡空軍向印度尼西亞政府提供一架波音737-200 Surveiller (一台軍用偵察機)，二個裝有紅外線裝備的Fokker 50航空器，與六架直升機協助搜尋。印度亦提供一架裝有超音波探測器的軍用飛機和船以及兩架遙控潛艇協助搜尋。
尋獲飛機殘骸
班機在失蹤10天后，飛機尾翼部分殘骸被尋獲，隨後，當地電台報導，有更多殘骸被衝上附近海岸，其中包括機艙座椅。
救援人員在飛機殘骸的附近海域發現一具女性屍體，但無法確定是失事飛機上的乘客。
印度尼西亞哈薩奴丁（Hasanuddin）空軍基地指揮官蘇炎托（Marshal Eddy Suyanto）告訴媒體，有漁民在蘇拉威西島帕雷帕雷（ParePare）鎮南方8公里岸外，約300公尺的海域，發現了一塊金屬物體。殘骸在送達搜救中心經調查後證實是失蹤的亞當航空班機右尾翼部分殘骸。
1月21日，即出事後20日，機上的黑盒被定位於海底，但由於打撈費用的支付問題，直到8月27日才被打撈並解讀。
相關記錄片
此次空難被攝製成空中浩劫第六季第七集“The Plane That Vanished”。
事故調查報告
（1） 出事的飛機是一架波音737-4Q8，登記編號PK-KKW，製造
於1990年。飛機於出事前飛行了45,371小時，並於2005年12月25日取得了印度尼西亞運輸部的適航認證。
（2） 當天的當地時間12時55分，這架飛機於泗水祝安達國際
機場起飛。預定在三小時後，即當地時間下午16時正抵達萬鴉老薩姆〃拉圖蘭吉機場。但飛機於當地時間14時53分，於蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達螢幕上消失。而一個新加坡的探測衛星，則探測到飛機最後的飛行高度位於35,000英尺（10,670米）
（3）當時，該地區有暴風雨；雖然泗水機場曾給予警告，要求
機員注意有關天氣情況。這架飛機於蘇拉威西島西部的望加錫海峽遇上時速達每小時70公里的側風，並在那裡改變航向向東，然後失去了聯繫。在最後的通話記錄中，飛行員報告說，側風來自左方，但航空交通管制聲稱風應該從右方而來。直至現在還不清楚這是否是事故原因，但它可能表明導航錯誤。
（4） 出事客機沒有發出求救信號，可能因為當時機組人員忙於
應付緊急情況。
（5） 當飛機於35,000英尺巡航時，機員開始專注於處理機上的
慣性導航系統故障。由於該儀器故障導致飛機偏離航道，機長解除自動駕駛系統，但解除自動駕駛系統卻導致飛機的人工地平線短暫停止運作，飛行員未能及時發現飛機緩慢右轉，令飛機傾側角度過大並令機上警報響起。儘管傾側角度達到100°，機鼻朝下達60°的姿態，飛行員依然沒有發現異樣，因此沒有及時修正機翼平衡及嘗試重新控制客機。 （6） 這架飛機於通話中斷時，向下俯衝的速度達到接近音速的
490節，超過了飛機的最高俯衝速度（400節）。最後飛機在黑盒記錄結束前20秒，終於承受不了設計上限，而在墜海前解體，當時的調查結論是飛機已處於一個「無法恢復的嚴重狀態」。
（7） 機上的慣性導航系統的問題一直存在。雖然機員多番反映，
可是亞當航空並無跟進。結果出事時，飛機的自動駕駛系統依據慣性導航系統給予的錯誤訊息，導致飛機嚴重偏離航道。
（8） 出事的亞當航空亦是調查對象。調查員發現出事的正副機
長在處理574號班機的問題上，都有明顯的失誤。在接受調查的一些在職機師口中得知，航空公司並沒有提供相關的事故訓練。在當時，短短數年間連亞當航空在內有數十間廉價航空公司於印度尼西亞成立。這些航空公司為求降低成本，除了不提供免費餐飲、引進機齡老舊的飛機，更連機員訓練也欠奉，直接導致574號班機的機員在應付飛機一連串問題時，接連失誤。
調查
2008年3月25日，調查裁定，飛機失事主因是機上的導航設備發生故障，導致其後機員一連串的判決失誤。當飛機於35,000英尺巡航時，機員開始專注於處理機上的慣性導航系統故障。由於該儀器故障導致飛機偏離航道，機長解除自動駕駛系統，但解除自動駕駛系統卻導致飛機的人工地平線短暫停止運作，飛行員未能及時發現飛機緩慢右轉，令飛機傾側角度過大並令機上警報響起。儘管傾側角度達到100°，機鼻朝下達60°的姿態，飛行員依然沒有發現異樣，因此沒有及時修正機翼平衡及嘗試重新控制客機。機員未能及時發現飛機飛行姿態出現問題的原因，可能是他們專注於解決儀器問題，而且當時天氣惡劣，有暴風雨及雷暴，令機員沒法留意機外環境去判斷飛機當時的飛行姿態。這架飛機於通話中斷時，向下俯衝的速度達到接近音速的490節，超過了飛機的最高俯衝速度（400節）。最後飛機在黑盒記錄結束前20秒，終於承受不了設計上限，而在墜海前解體，當時的調查結論是飛機已處於一個無法恢復的嚴重狀態。
出事的亞當航空亦是調查對象。調查員發現出事的正副機長在處理574號班機的問題上，都有明顯的失誤。在接受調查的一些在職機師口中得知，航空公司並沒有提供相關的事故訓練。在當時，短短數年間連亞當航空在內有數十家廉價航空公司於印度尼西亞成立。這些航空公司為求降低成本，除了不提供免費餐飲、引進機齡老舊的飛機，更連機員訓練也欠奉，直接導致574號班機的機員在應付飛機一連串問題時，接連失誤。
主要依據
我們運用了瑟利模型對此次事故進行了原因分析。
事故原因分析
危險狀態——導航系統故障
1) 感知：飛機導航設備發生故障導致飛機偏航，管制員發現異常狀況時，通知機組人員飛機所處的狀態。
2) 認識：機組人員沒有受過相應的培訓，不知道導航設備故障應採取什麼措施。
3) 行為：機組人員使用自動導航系統繼續維持飛機飛行高度。 危險狀態——自動駕駛儀實效
1) 感知：飛機偏航後飛行機組人員用自動導航設備維持飛行高度，但此時自動駕駛儀已經失效，機組人員獲得來自管制員的警報。
2) 認識：駕駛員由於專注於惡劣的天氣狀況以及導航設備故障而忽略警報。
3) 行為：由於專注於導航設備，機組人員對於所獲得的警報沒有採取任何的應對措施。
危險狀態——飛機向右翻滾
1) 感知：由於機組人員專注於解決儀器問題，而且當時天氣惡劣，有暴風雨及雷暴，令機員沒法留意機外環境去判斷飛機當時的飛行姿態，導致飛行員未能及時發現飛機緩慢右轉。
2) 認識：由於該儀器故障導致飛機偏離航道，機長解除自動駕駛系統，但解除自動駕駛系統卻導致飛機的人工地平線短暫停止運作，機組人員對於所面對的危險性做出正確判斷。
3) 行為：機組人員認為飛機的使用自動駕駛系統，認為飛機的自動駕駛系統可以使飛機保持平衡，故沒有採取措施完全控制飛機。
危險狀態——飛機右傾100°失速向下墜落
1) 感知：儘管傾側角度達到100°，機鼻朝下達60°的姿態，飛行員依然沒有發現異樣，因此沒有及時修正機翼平衡及嘗試重新控制客機。可能是他們專注於解決儀器問題，而且當時天氣惡劣，有暴風雨及雷暴，令機員沒法留意機外環境去判斷飛機當時的飛行姿態。飛機傾角過大令機上警報響起，駕駛員獲得警報
2) 認識：駕駛員由於沒有經過此類事故的訓練，機員未能及時發現飛機飛行姿態出現問題的原因，不知道處理此類事件的正確做法。
3) 行為：面對飛機大幅側傾的問題，由於沒有模擬訓練以及相應的培訓經驗，機組人員採取德應急措施操作順序錯誤，從而加重了事故的危險性。
事故結論
通過運用瑟利模型分析本次事故原因，我們從人機環角度總結事故結論如下：
1、 設備方面
本次事故的主要設備原因為飛機導航系統儀表失效，導致飛行偏離規定航線。
2、人員方面
機組：①亞當航空機長未按照操作程式操作，在將導航模式轉換為高度模式時未按照程式先平飛30秒；②機組成員均致力於處理導航設備故障而導致無人駕駛飛機；③機長未對機組成員進行合理的責任分工，導致機組忽略警報聲；④機長未能及時發現飛機飛行姿態出現問題，因而沒有及時修正機翼平衡及嘗試重新控制客機，反而先拉高機頭導致飛機旋轉直至解題。
管制員：管制員在對於機組的指揮不合理。
3、組織方面：
①調查發現，機上的慣性導航系統的問題一直存在，雖然機組多番反映，可是亞當航空並無跟進做出及時維修。
②印尼當地政府大力鼓勵發展廉價航空，導致當地很多航空不注重安全績效；
③亞當航空對於人員的培訓嚴重不足，甚至在調查中發現均沒有培訓，如未對機組成員進行操作程式以及緊急情況處理的培訓等；
4、環境方面：
天氣惡劣，當時有雷暴。
