乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎viral hepatitis type B是由B型肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一種傳染病。臨床上以食慾減退、噁心、上腹部不適、肝區痛、乏力為主要表現。部分患者可有黃疸發熱和肝大伴有肝功能損害。有些患者可慢性化,甚至發展成肝硬化,少數可發展為肝癌。

基本介紹

  • 英文名稱:viral hepatitis type B
  • 就診科室:感染科
  • 常見病因:由B型肝炎病毒引起
  • 常見症狀:乏力疲勞,食欲不振、噁心、厭油、右上腹痛等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,預後,預防,

病因

乙型病毒性肝炎的病原為B肝炎病毒,縮寫為HBV,B型肝炎病毒為DNA病毒。基因組是雙鏈、環形、不完全閉合DNA。病毒最外層是病毒的外膜或稱衣膜(envelope),其內層為核心部分(core),核蛋白即是核心抗原(HBcAg),不能在血清中檢出。HBsAg陽性者的血清在電子顯微鏡下可見3種顆粒,直徑為22nm的圓形和絲狀顆粒,還有較少的直徑為42。的球形顆粒,又稱為Dane氏顆粒,是完整的HBV顆粒。
HBV在外界抵抗力很強,能耐受一般濃度的消毒劑,60℃ 高溫能耐受4小時。煮沸10分鐘、高壓蒸汽消毒及2%過氧乙酸浸泡2分鐘均可滅活。

臨床表現

1.急性肝炎
分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎,B型肝炎潛伏期長,潛伏期在45~160天之間,平均120天,總病程2~4個月。
(1)黃疸前期 有畏寒、發熱、乏力、食欲不振、噁心、厭油、腹部不適、肝區痛、尿色逐漸加深,本期持續平均5~7天。
(2)黃疸期 熱退,鞏膜、皮膚黃染,黃疸出現而自覺症狀有所好轉,肝大伴壓痛、叩擊痛,部分患者輕度脾大,本期2~6周。
(3)恢復期 黃疸逐漸消退,症狀減輕以至消失,肝脾恢復正常,肝功能逐漸恢復,本期持續2周至4個月,平均1個月。
2.慢性肝炎
既往有B型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個月,而目前仍有肝炎症狀、體徵及肝功能異常者,可以診斷為慢性肝炎。常見症狀為乏力、全身不適、食慾減退、肝區不適或疼痛、腹脹、低熱,體徵為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質地中等或充實感,有叩痛,脾大嚴重者,可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病,根據肝損害程度臨床可分為:
(1)輕度 病情較輕,症狀不明顯或雖有症狀體徵,但生化指標僅1~2項輕度異常者。
(2)中度 症狀、體徵,居於輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。
(3)重度 有明顯或持續的肝炎症狀,如乏力、納差、腹脹、便溏等,可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大,而排除其他原因且無門脈高壓症者。實驗室檢查血清,谷丙轉氨酶反覆或持續升高:白蛋白減低或A/G比例異常,丙種球蛋白明顯升高,凡白蛋白≤32g/L,膽紅素>85.5μmol/L,凝血酶原活動度60%~40%,三項檢測中有一項者,即可診斷為慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎 起病急,進展快,黃疸深,肝臟小。起病後10天內,迅速出現神經精神症狀,出血傾向明顯並可出現肝臭、腹腔積液、肝腎綜合徵、凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者,膽固醇低,肝功能明顯異常。
(2)亞急性重型肝炎 在起病10天以後,仍有極度乏力、納差、重度黃疸(膽紅素>171μmol/L)、腹脹並腹腔積液形成,多有明顯出血現象,一般肝縮小不突出,肝性腦病多見於後期肝功能嚴重損害:血清ALT升高或升高不明顯,而總膽紅素明顯升高即:膽酶分離,A/G比例倒置,丙種球蛋白升高,凝血酶原時間延長,凝血酶原活動度<40%。
(3)慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有B型肝炎表面抗原攜帶史,影像學、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現者,並出現亞急性重症肝炎的臨床表現和實驗室改變為慢性重型肝炎。
4. 肝炎後肝硬化
B型肝炎肝硬化是慢性B型肝炎發展的結果,早期肝硬化必須依靠病理診斷(肝組織同時具備瀰漫性纖維化及假小葉形成)、超聲和CT檢查等,腹腔鏡檢查最有參考價值。臨床診斷肝硬化,指慢性肝炎患者有門脈高壓表現,如腹壁及食管靜脈曲張,腹腔積液、肝臟縮小,脾大,門靜脈、脾靜脈內徑增寬,且排除其他原因能引起門脈高壓者,依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。
5.B型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶者
HBsAg攜帶者中實際包括健康攜帶者、慢性HBV感染者,甚至肝硬化患者。研究發現,僅有10%~29%HBsAg攜帶者的肝組織正常,而大部分有不同程度的肝組織損害。我國對HBsAg攜帶者的定義是:HBsAg陽性、但是無肝炎的症狀和體徵、各項肝功能檢查正常,半年內檢查無變化者。

檢查

1.肝功能檢測
(1)血清酶學檢測 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)在肝細胞中的濃度比血清高104倍,只要有1%肝細胞壞死可使血清濃度升高1倍,急性肝炎陽性率達80%~100%。門冬氨酸氨基轉移酶(AST)在心肌中濃度最高,故在判定對肝功能的影響時,首先應排除心臟疾病的影響。AST有80%在肝細胞線粒體內,一般情況下,肝損傷以ALT升高為主,若血清AST明顯增高,常表示肝細胞嚴重壞死。線粒體中AST釋放入血,血清轉氨酶增高的程度大致與病變嚴重程度相平行,但重症肝炎時,可出現膽紅素不斷增高,而轉氨酶反而下降,即膽酶分離,提示肝細胞壞死嚴重。血清ALT和AST水平用於反映肝細胞損傷程度,最為常用。
(2)血清蛋白檢測 臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標,反映肝臟合成功能,慢性肝炎肝硬化時,常有血清白蛋白下降,球蛋白水平升高,且以γ-球蛋白升高為主。
(3)血清膽紅素檢測 肝臟在膽紅素代謝中有攝取、轉運、結合、排泄的功能,肝功損傷致膽紅素水平升高,除肝內外淤膽型肝炎外,膽紅素水平與肝損傷嚴重程度成正比。
4)凝血酶原時間(PT能敏感反應肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的狀況,肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關,對判斷疾病進展及預後有較大價值。
2.B型肝炎病毒標誌檢測 ①HBsAg與抗-HBs:HBsAg陽性表示HBV目前處於感染階段,抗-HBs為免疫保護性抗體,陽性表示已產生對HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據為無任何臨床症狀和體徵、肝功能正常,HBsAg持續陽性6個月以上者。②HBeAg與抗-HBe:HBeAg陽性為HBV活躍複製及傳染性強的指標,被檢血清從HBeAg陽性轉變為抗-HBe陽性表示疾病有緩解,感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc:HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應,HBV活躍複製,由於檢測方法複雜臨床少用。抗-HBc為HBV感染的標誌,抗-HBcIgM陽性提示處於感染早期,體內有病毒複製。抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG,只要感染過HBV,無論病毒是否被清除,此抗體均為陽性。在慢性輕度B型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項均陽性具有高度傳染性,指標難以陰轉。
分子生物學標記:用分子雜交或PCR法檢測,血清中HBV DNA陽性,直接反應HBV活躍複製具有傳染性。
3.肝穿活組織檢查
是診斷各型病毒性肝炎的主要指標,亦是診斷早期肝硬化的確切證據,但因為系創傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。
4.超聲及電子計算機斷層掃描(CT)
超聲檢查套用非常廣泛,慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標,已明確並可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑑別。CT檢查亦對監測慢性B肝炎病情進展,發現肝臟的占位性病變及上述診斷有重要價值。

診斷

B肝的診斷根據以上症狀、體徵、實驗室檢查、病理學及影像學檢查等進行初步診斷,確診須依據血清HBV標誌和HBV DNA檢測結果作出診斷。
根據臨床特點和實驗室檢查等將B肝分為不同臨床類型,包括急性B肝、慢性B肝、B肝肝硬化、B肝病毒相關的原發性肝細胞癌等。
1.急性B肝
(1)近期出現無其他原因可解釋的乏力和消化道症狀,可有尿黃、眼黃和皮膚黃疽。
(2)肝臟生化檢查異常,主要是血清ALT和AST升高,可有血清膽紅素升高。
(3)HBsAg陽性。
(4)有明確證據表明6個月內曾檢測血清HBsAg陰性。
(5)抗HBc IgM陽性1:1 000以上。
(6)肝組織學符合急性病毒性肝炎改變。
(7)恢復期血清HBsAg陰轉,抗HBs陽轉。
2.慢性B肝
(1)急性HBV感染超過6個月仍HBsAg陽性或HBsAg陽性>6個月。
(2)HBsAg陽性持續時間不詳,抗HBc IgM陰性。
(3)慢性肝病患者的體徵和肝病面容,肝掌、蜘蛛痣、肝脾大等。
(4)血清ALT反覆或持續升高,血漿白蛋白下降和/或球蛋白升高,膽紅素升高等。
(5)肝臟病理學符合慢性病毒性肝炎特點。
(6)血清HBeAg陽性或可檢出HBV DNA,排除其他導致血清ALT升高的原因。
3.B肝肝硬化
(1)血清HBsAg陽性,或有明確的慢性B肝病史。
(2)血清白蛋白降低,或血清ALT或AST升高,或血清膽紅素升高,伴有脾功能亢進(血小板和/或白細胞減少),或明確食管、胃底靜脈曲張,或肝性腦病或腹水。
(3)腹部B型超聲、CT或MRI等影像學檢查有肝硬化的典型表現。
(4)肝組織學表現為瀰漫性纖維化及假小葉形成。

治療

1.一般治療
急性肝炎及慢性肝炎活動期,需住院治療、臥床休息、合理營養、保證熱量、蛋白質、維生素供給,嚴禁飲酒,恢復期應逐漸增加活動。慢性肝炎靜止期,可做力所能及的工作,重型肝炎要絕對臥床,儘量減少飲食中的蛋白質,保證熱量、維生素,可輸人血白蛋白或新鮮血漿,維持水電解質平穩。
2.抗病毒治療
急性肝炎一般不用抗病毒治療,而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素:重組DNA白細胞干擾素(IFN-α)可抑制HBV的複製。隔天肌注,連續6個月,僅有30%~50%患者獲得較持久的效果。C型肝炎的首選藥物為干擾素,可與利巴韋林聯合套用。②拉米夫定:是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物,具有抗HBV的作用。口服拉米夫定,血清HBV-DNA水平可明顯下降,服藥12周HBV-DNA 轉陰率達90%以上。長期用藥可降低ALT,改善肝臟炎症,但HBeAg陰轉率僅16%~18%,治療6個月以上,可發生HBV的變異,但仍可繼續服用本 藥,副作用輕可繼續服用1~4年。③泛昔洛韋:是一種鳥苷類藥物,它的半衰期長,在細胞內濃度高,可以抑制HBV-DNA的複製。本藥副作用輕可與拉米夫 定干擾素等合用提高療效。④其他抗病毒藥物:如阿昔洛韋、阿德福韋、恩替卡韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。
3.免疫調節劑
常用的有:①胸腺素α1(日達仙) 有雙向免疫調節作用,可重建原發、繼發性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素 參與機體的細胞發生免疫反應,誘導T淋巴細胞的分化成熟,放大T細胞對抗原的反應,調節T細胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸 在體內能誘生干擾素而增強機體免疫功能。
4.導向治療
新的免疫治療(如DNA疫苗免疫複合物治療等)、基因治療(反義核酸治療轉基因治療)正在研究中。
5.護肝藥物
護肝藥:①促肝細胞生長素 促進肝細胞再生,對肝細胞損傷有保護作用,並能調節機體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓 有保護和穩定肝細胞膜作用。③甘草酸二銨(甘利欣) 具有較強的抗炎,保護細胞膜及改善肝功能的作用,適用於伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎。④腺苷蛋氨酸(思美泰) 補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用。
6.中醫中藥
辨證治療對改善症狀及肝功能有較好療效,如茵陳、梔子、赤芍、丹參等。

預後

慢性B型肝炎預後差。大多數遷延不愈,少數發展為肝硬化。

預防

B型肝炎病毒最主要通過血液傳播,因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫源性感染,預防措施為:
1.管理傳染源
對慢性肝炎及無症狀、HBV攜帶者應禁止獻血及從事飲食幼托等工作,對HBV標誌陽性肝病患者,要依其症狀、體徵和實驗室檢查結果,分別進行治療和管理指導。
2.切斷傳播途徑
B型肝炎重點在於防止通過血液、體液傳播,加強獻血員篩選,嚴格掌握輸血及血製品套用,如發現或懷疑有傷口或針刺感染B型肝炎病毒可能時,可套用高效價B肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療,器械應嚴格消毒,控制母嬰傳播。
3.保護易感人群
人工免疫特別是主動免疫為預防肝炎的根本措施,B肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果,對HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒,於出生24小時內注射高效價B肝免疫球蛋白(HBIG),同時接種一次B肝疫苗,於出生後1個月再注射HBIG和疫苗。
對乙型病毒性肝炎要儘早發現、早診斷、早隔離、早報告、早治療及早處理,以防止流行。

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