下肢靜脈血栓形成

由各種原因所致下肢靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態，淤積在下肢靜脈，形成血栓。急性下肢靜脈血栓如不及時診斷和處理，一些患者可因血栓脫落造成肺栓塞。下肢靜脈血栓可發生於下肢任何部位，臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂骨靜脈血栓形成。

基本介紹

• 英文名稱：thrombosis of deep vein of lower extremities
• 就診科室：血管外科
• 常見病因：久病臥床，外傷或骨折，較大的手術，創傷，手術後，大面積燒傷，妊娠等
• 常見症狀：患肢疼痛和壓痛，腫脹，皮色發紫等

病因

1.血流淤滯狀態

血液淤滯是造成下肢深靜脈血栓形成的首要因素。由於久病臥床，外傷或骨折，較大的手術，妊娠，分娩，長途乘車或飛機久坐不動，或長時間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢，淤滯，促發下肢靜脈血栓形成。左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（Cockett綜合徵），造成遠側靜脈回流障礙，導致血栓形成。

2.血液高凝狀態

如創傷，手術後，大面積燒傷，妊娠，產後等均可使血小板增高，黏附性增強，易形成血栓。另一類由於先天性常染色體顯性遺傳，造成的AT-III、PC、PS和t-PA等的降低或活性異常，稱為“遺傳性血栓綜合徵”，也可導致靜脈血栓形成。

3.靜脈壁損傷

靜脈壁受到任何因素的影響，常見有機械性損傷，感染性和化學性損傷時，會使靜脈內膜下基膜和結締組織中的膠原暴露，血小板隨後黏附其上，發生聚集，並釋放許多生物活性物質，如兒茶酚胺、5-羥色胺等，同時在血小板凝血酶的作用下，通過花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物質，這些物質又可以加重血小板的聚集，有利於形成血栓。

臨床表現

1.原發性髂-股靜脈血栓形成

血栓形成位於髂-股靜脈，發病率比小腿肌肉叢靜脈血栓形成低，左側多見。

髂-股靜脈是整個下肢靜脈血回流的主要通道，一旦發生血栓形成，迅速發病。本病的主要臨床表現為：①患肢疼痛和壓痛，血栓激發的炎症反應可致局部持續性疼痛；遠側靜脈血液回流障礙則導致脹痛，站立時症狀加重，在髂-股靜脈行徑上常可觸及條索和壓痛；②腫脹，由嚴重靜脈回流障礙所致，故一般均頗嚴重；③患肢皮色發紫，嚴重者可致花斑狀以至壞疽；④嚴重病例肢端動脈搏動明顯減弱以致消失；⑤淺靜脈曲張為代償性，急性期多不明顯。

原發性髂-股靜脈血栓形成的結局為：①纖溶和再通；②局限和機化；③血栓擴展：逆行擴展可累及整個下肢深靜脈系統；順行擴展可能侵犯下腔靜脈，如血栓脫落，則可導致致命性肺栓塞。

2.繼發性髂-股靜脈血栓形成

血栓起源於小腿肌肉靜脈叢，順行擴展時可累及整個髂-股靜脈系統，此謂混合型，是臨床上最常見的類型。其特點是：①起病方式大都隱匿；②症狀開始時輕微，許多患者直到髂-股靜脈受累，出現典型症狀時才被發現，故實際病期比症狀期長；③足靴區營養性變化，包括脫屑、色素沉著、濕疹樣變和潰瘍等，由於小腿部深淺交通靜脈常原已有病變，因而演變遠比原發性型更為迅速，且程度嚴重。

3.股青腫

1938年Gregoire描述了嚴重的瀰漫性涉及全肢靜脈的髂-股靜脈血栓形成，稱為股青腫，臨床上並不罕見，這是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的類型，下肢整個靜脈系統包括潛在的側支幾乎全部處於阻塞狀態，靜脈壓急劇升高，肢體劇痛伴整個患肢明顯腫脹，皮膚發亮和發紺，皮溫降低，因動脈痙攣和（或）間隙綜合徵導致患肢嚴重腫脹，缺血以至壞死，此為靜脈性或濕性壞疽，由於大量體液在短時期內進入患肢及急驟肢痛，可導致休克。

檢查

1.都卜勒血流和體積描記儀檢查

為無創性檢查方法，有助於明確患肢血液回流和供血狀況。

2.核素靜脈造影

從雙足背靜脈注射核素標記鎝（Tc）人體白蛋白微粒後作靜脈顯像，以觀察小腿，大腿，盆腔，腹部靜脈顯像情況，“熱點”表示新鮮血栓所在。

3.放射性纖維蛋白原試驗

套用I標記的人體纖維蛋白原可被新鮮血栓所吸收，故在阻斷甲狀腺吸碘功能後，靜脈注射該劑對雙下肢進行掃描，如觀察到放射劑驟增或集聚，便有助於診斷。

4.靜脈造影

能使靜脈直接顯影，可判斷有無血栓，其範圍、形態及側支循環狀況，不僅有助於決定診斷，亦有助於直接觀察治療結果。此法雖最為可靠，但當病情太重時，不必強求完成此項檢查，並須考慮到造影本身有可能加重病變。

5.靜脈壓的測定

有助於了解病情和觀察發展情況，可單獨測定或在造影時測定。

診斷

1.多見於產後盆腔術後、骨科術後、外傷、晚期癌腫昏迷或長期臥床的患者。

2.起病較急，患肢腫脹，發硬疼痛，活動後加重，常伴有發熱脈快。

3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠側肢體，或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛後動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽；血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時Homans征和Neuhof征陽性。

4.後期血栓吸收機化，常遺留靜脈，機能不全，出現淺靜脈曲張色素沉著，潰瘍腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。其可分為：①周圍型以血液倒灌為主；②中央型以血液回流障礙為主；③混合型既有血液倒灌又有回流障礙。

5.血栓脫落可致肺栓塞。

6.放射性纖維蛋白原試驗都卜勒超聲及靜脈血流圖檢查有助於診斷靜脈造影可確定診斷。

治療

1.手術治療

手術取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻，緩解腫脹症狀。

2.下腔靜脈濾網植入預防肺動脈栓塞

下腔靜脈濾網植入是預防急性期血栓脫落導致致死性肺動脈栓塞的重要方法，通過介入方法放置，屬於微創手術。絕對適應證包括：抗凝禁忌，抗凝過程中出現新發肺動脈栓塞，或擬行肺動脈取栓者。相對適應證包括：已經發生肺栓塞患者，擬行其他手術操作患者，或其他預計脫落風險較大的患者。濾網可以選擇永久型或可取出型，新型的可取出型濾網既可永久留置體內，也可按臨床需要取出。

3.藥物治療

靜脈套用肝素，雖可立即起到抗凝作用，從而通過調動內源性胞漿素原發揮溶栓作用，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動。由於鏈激酶具有抗原性，靜脈用藥後常有致熱原性反應，因而主張用尿激酶。