上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術後的空腸病變出血亦屬這一範圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急症，病死率高達8%～13.7%。

基本介紹

• 英文名稱：upper gastrointestinal hemorrhage
• 就診科室：消化科
• 常見病因：常見有潰瘍、食管胃底靜脈曲張、胃癌等
• 常見症狀：嘔血、黑便、頭暈、口渴、肢冷等
• 傳染性：無

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下：

1.上胃腸道疾病

（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合徵、胃手術後病變等。

（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術後空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓

（1）各種肝硬化失代償期。

（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

（3）肝靜脈阻塞綜合徵。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血 膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。

（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎並發膿腫潰破。

（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。

（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

4.全身性疾病

（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。

（4）結節性多動脈炎 系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

（5）應激性潰瘍敗血症 創傷、燒傷或大手術後，休克，腎上腺糖皮質激素治療後，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態。

臨床表現

1.嘔血和（或）黑便

是上消化道出血的特徵性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。

2.失血性周圍循環衰竭

出血量400ml以內可無症狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%～50%即可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，可導致死亡。

3.氮質血症。

4.貧血和血象變化

急性大出血後均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經3～4小時以上才出現貧血。上消化道大出血2～5小時，白細胞計數可明顯升高，止血後2～3天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數可不增高。

5.發熱

中度或大量出血病例，於24小時內發熱，多在38.5度以下，持續數日至一周不等。

檢查

1.化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。

2.特殊檢查方法

（1）內鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，並可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：①胃鏡檢查的最好時機在出血後24～48小時內進行。②處於失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩後做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃後進行檢查。

（2）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處於上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態，以至於胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位，並進行栓塞治療。

（3）X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。

（4）放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是採用核素（例如^99m鎝）標記病人的紅細胞後，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。

診斷

1.有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。

2.嘔血和（或）黑便。

3.出血不同程度時可出現相應的表現，輕者可無症狀，嚴重者可發生出血性休克。

4.發熱。

5.氮質血症。

6.急診內鏡及影像學檢查有助診斷。

治療

1.一般治療

大出血患者宜取平臥位，並將下肢抬高，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。

2.補充血容量

當血紅蛋白低於70g/L、收縮壓低於90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。

3.止血措施

（1）藥物治療 ①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑，H₂受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止後皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服套用。凝血酶需臨床用時新鮮配製，且服藥同時給予H₂受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體後葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有採用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格較貴。

（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用於食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果，並防止窒息、吸入性肺炎等併發症發生。

（3）內鏡直視下止血 對於門脈高壓出血者，可採取①急診食管曲張靜脈套扎術；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射後用H₂受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射後因胃酸引起潰瘍與出血；對於非門脈高壓出血者，可採取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②採用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

（4）血管介入技術 對於食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體後葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可採用經頸靜脈門體分流手術（TIPS）結合胃冠狀靜脈栓塞術。

（5）手術治療 經上述處理後，大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復發，更宜及早手術，如並發潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。